وسواس،وسواس،وسواس

   وسواس های شدید،درصد قابل توجهی از بیماران وسواسی را شامل می شود که زندگی آنها به شدت تحت تاثیر افکار وسواسی یا رفتارهای وسواسی قرارمی گیرد(چیزی در حدود ۳۰ درصد بیماران).درمان دارویی در این شرایط قدم اول و دوم درمان است!و درمان روانشناختی در مرحله سوم قرار می گیرد!!!.

 

 وسواس شدید یعنی چه؟؟؟

وسواس فکری شدید یعنی افکاری فلج کننده که حتا ممکن است نتوانیم برای کسی بازگو کنیم.افکاری که شاید شرم آور بنظر برسد یا عجیب و غریب یا کفر آمیز یا ماهیتی جنسی داشته باشد. گاهی بیمار احساس بدشکلی شدید در قسمتی ازصورت یا بدن دارد.فکر ابتلا به یک بیماری لاعلاج مثل سرطان یا ایدز نیز می تواند باشد .گاهی افکار آسیب زدن ویا آسیب دیدن بستگان نزدیک توسط نیروهای شر و بدخواه دراثر افکار فرد بیمار رخ می دهد.ماهیت این افکار به گونه ایست که در بیان این افکار تردیدداریم چون می ترسیم که فکر کنند دیوانه ایم،می ترسیم مسخره شویم،می ترسیم مورد غضب خداوند واقع شویم.اصلا نمی دانیم با این افکار چه کنیم.به عبارتی با خودمان هم راحت نیستیم و یا با خودمان هم درگیریم.
در مورد نوجوانان ممکن است وسواس ماهیتی تدریجی داشته باشد وآنها متوجه نشوند که افکارناراحت کننده اشان که با آنها بزرگ شده اند در واقع وسواس است.در واقع از دوران دبستان ممکن است با وسواس آشنا شوند.
افکار وسواسی شدید فرد را در خانه حبس میکند،اعتماد بنفسش را می گیرد. اضطراب شدید ایجاد می کند.بی خوابی میدهد.انسان را افسرده می کند.فرد کاملا احساس تنهایی می کند.در مواردی که کمالگرایی وسواس فکری را همراهی می کند،انگار که بیمار ذره بین در دست گرفته و به دقت اعمال و رفتار خود را با دیگران مقایسه می کند و همیشه به خود نمره ای پایین می دهد.یعنی احساس حقارت می کند.
آنقدر تردید در فرد ایجاد می شود که نمی داند کدام رفتار و احساسش درست و سالم است و کدام فکر و احساسش غلط است.شاید بیمارفکر کند دیگر سالم نخواهد شد.زندگی در چنین شرایطی که مرزهای درست و غلط ،خوب و بد در هم آمیخته و بیمار دایما خودش را سرزنش می کند تلخ و دردناک است.                                                                           گاهی بیمار نبودن و نیستی را به زندگی ترجیح می دهد. در این شرایط انسان واقعا نیاز به امید دارد.امید به بهتر شدن،امید به تغییر،امید به درک شدن،امید به اینکه کسی او را از تنهایی بیرون بکشد.امید به اینکه مادر،پدر،خواهر برادر،همسر ،دست وی را بگیرند و به درمانگر سوقش دهند.
رفتارهای وسواسی نیز می تواند انسان را به سمت تنهایی،ناامیدی،انزوا و افسردگی بکشاند.رفتارهای وسواسی در جلو چشم دیگران قرار دارد و بیمار دایما مورد قضاوت و سرزنش دیگران قرار می گیرد. دیگران یعنی پدر ،مادر،خواهر،برادر،همسر،فرزندان،همکلاسی،معلم،دوستان، همسایه،همکاران و هر کسی که برای انسان مهم محسوب می شود.
بیمار ترجیح می دهد دیده نشود تا اینکه بخواهد مورد قضاوت تلخ و دردناک وگزنده دیگران قرار گیرد. قضاوت راحت ترین وبدترین کاری است که اطرافیان بیمار میتوانند انجام دهند و به جای همدلی و کمک به وی ،او رابرنجانند.
بیمار وسواسی که احساس اجبار در رفتارهایش دارد و نمی تواند جلوی خود را بگیرد،بطور مثال ساعتها در حمام است(از صبح تا عصر!!!)،بارها و بارها لباسها و بدنش را می شوید و آب می کشد، پوست دستانش خشک و زخمی می شود،گوشی همراه و وسایل برقی خانه را میشوید،غذایش را قبل از خوردن می شوید، به راحتی مورد سرزنش قرار می گیرد و نمی تواند از خود دفاع پیروزمندانه ای بکند!.
آیا می توانید خود را به جای چنین شخصی تصور کنید؟
بیمار ترجیح می دهد در لاک تنهایی خودش فرو رود،دچار اضطراب و افسردگی می شود،ترجیح می دهد از خانه بیرون نیاید. قضاوت بی رحمانه دیگران واقعا سخت است.قضاوتها اعتماد به نفس بیمار رابه صفر می رساند.او نیاز به کمک و همدلی دارد.اگر نمی توانیم به او کمک کنیم لااقل با گفتاری همدلانه به او بفهمانیم که می دانیم او در رنج است.به خاطر دارم کودکی هشت ساله تک تک انگشتان دستهایش را با چسب نواری شفاف پیچیده بود تا انگشتانش کثیف نشود.پدر او را برای درمان آورده بود.
رابطه انسان وسواسی با همسر و اعضای خانواده نیز آسیب می بیند.آقایی را به یاد دارم که دوبار ازدواج کرده بود و جداشده بود وشدیدا ناامید بود.آسیبی که در رابطه کودک مبتلا با پدرمادر ایجاد می شود بسیار عمیقتر است.
اما مشکل واقعی در مغز است.قسمت احساسی و تولید فکر مغز ما یک حرف می زند و قسمت رفتاری مغز ما برای خودش ساز دیگری می زند و کار دیگری می کند.درافراد سالم این سازوکار باعث یادگیری خودکار رفتار می شود اما در بیماران این سازوکار در یک چرخه معیوب گرفتار می شود.مشکل بدتر اینجاست که مغز ممکن است تشخیص ندهد که کارش اشتباه است.وسواس تا حد زیادی تحت تاثیر ژنتیک و وراثت هم هست.
اتوموبیلهای امروزی مجهز به کامپیوتری هستند که مشکل ماشین را تشخیص می دهد یا صاحب ماشین با مراجعه به تعمیرگاه و استفاده از دستگاه دیاگ متوجه مشکل ماشین می شود.در مغز ما نیز چیزی مانند دستگاه دیاگ وجود دارد که به ما می گوید یک جای کار اشکال دارد.
اما در بیماران وسواسی این قسمت مغز ممکن است کار نکند.در نتیجه بیمارممکن است خود را کاملا حق به جانب ببیند.در بیماران روانپریش و سکته مغزی هم ممکن است این قسمت مغز بدرستی کار نکند.
اما از این توضیحات علمی که بگذریم،وسواس می تواند بسیار فلج کننده باشد.بیماری وسواس،چه وسواس فکری و چه وسواس عملی،چیزی نیست که با مسافرت و خوش گذرانی و مهمانی و ورزش و انواع جوشانده و دمنوش و بی خیالی و شکرگزاری و بچه داری و هزار داستان عامه پسند دیگر!!! حل شود.چنین توصیه هایی فقط احساس تنهایی بیمار را بیشتر میکند.او را به انزوای بیشتر می کشاند.
زمانی که وسواس فرد شدید است حتما با افسردگی ، اضطراب های شدید،مردم هراسی و اختلالات دیگر همراه است، بنابراین باید همه این مشکلات همزمان درمان شود.چه بسا عدم توجه بی مشکلات دیگر بیمار سبب می شود به درمان جواب ندهد.

 درمانهای وسواس

اساسا موثرترین درمان در موارد متوسط تا شدید ترکیبی از دارو درمانی و رواندرمانی است.اما باید به شرایط بیمار نیز توجه کنیم.رواندرمانی در وسواس شامل (۱)آموزش و آگاهی بخشی در مورد بیماری وسواس و(۲) آموزش ریلاکسیشن و سپس(۳) تمرین مواجهه با عوامل برانگیزاننده و امتناع از رفتار وسواسی و در کنار آن تمرین ریلکسیشن است.این مواجهه حتا میتواند بصورت تصویرسازی ذهنی نیز باشد.
در کودکان اگر فقط وسواس داشته باشند اولین درمان پیشنهادی رواندرمانی رفتاری شناختی است. مشکل اینجاست که در کودکان در بسیاری از موارد اختلال بیش فعالی کمبود تمرکز،تیک،مشکلات گفتاری ،انواع اضطراب،اختلالات خوردن و مشکلات رفتاری دیگر با وسواس همراه است و در نتیجه دارودرمانی لازم و ضروری می شود.نیمی از موارد وسواس از کودکی شروع می شود و احتمال وجود سیری مزمن در سالهای آینده وجود دارد.
در موارد وسواس شدید ،رواندرمانی ممکن است جنبه حمایتی داشته باشد و نه شناختی.یکی دیگر از اهداف رواندرمانی متقائد کردن بیمار به مصرف مرتب و درست دارو است.گفته می شود نتیجه انواع درمانهای شناختی و رفتاری مشابه هم است و به هر حال تاثیرات پایداری دارند.مداخله در بحران،زوج درمانی،خانواده درمانی ،گروه درمانی نیز قسمتهای دیگری از درمان روانشناختی است.
شخصا هر گاه پدر یا مادری با بیماری وسواس مراجعه می کند راجع به وضعیت روحی، روانی، رفتاری و درسی فرزندشان سوال میکنم و به آنها یاد آور می شوم که وسواس جنبه وراثتی قوی دارد.
وسواس های مقاوم به درمان

بیماری که اولین بار برای درمان وسواس مراجعه می کند مشخص نیست که آیا در آینده جزو وسواسی های مقاوم به درمان است یاخیر.در واقع پاسخ به درمان در طول زمان مشخص می شود.
وسواس شدید لزوما به معنای وسواس مقاوم به درمان نیست. اما وقتی از مقاومت به درمان صحبت میکنیم در واقع از وسواس های فلج کننده در بیمارانی صحبت میکنیم که نمی توانند از پس زندگی روزمره خود برآیند و درمانهای مختلف را در طی چندین سال تجربه کرده اند.
یادمان باشد وسواس در بسیاری از موارد خالص نبوده و با مشکلات دیگر همراه است.بطور مثال اگر وسواس با افسردگی شدید یا اضطراب شدید یا اختلال دوقطبی همراه باشد اولویت درمان ما افسردگی و اضطراب و دوقطبی خواهد بود.یکی از دلایل مقاومت به درمان یا عدم بهبودی همین مساله است.یعنی عدم توجه به اولویت درمانی.
در درمان وسواس باید از مقادیر متوسط تا حداکثر داروها استفاده کنیم.بیمار باید حدود دو ماه با حداکثر مقدار دارو بدرمان ادامه دهد.ودر صورتیکه تاثیری رخ ندهد،دارو عوض شود.سه یا چهار دارو بایدبه این نحو   امتحان شود.این داروها ازخانواده مهارکننده بازجذب سروتونین هستند.(فلاوکسامین،فلوکستین،سرترالین،اس سیتالوپرام،پاروکستین،سیتالوپرام).
اما خیلی وقتها بیمار درمان را نصفه نیمه رها می کند.مدتی داروها را قطع می کند.پزشکش را عوض می کند.ناگهان تصمیم می گیرد با قدرت اراده خودش خوب شود.همسر یا اعضای خانواده اش وی را تحت فشار میگزارند تا داروها را کنار بگذارد.گاهی ممکن است پزشک از حداکثر مقدار دارو و زمان لازم برای پاسخ درمانی استفاده نکند. در واقع این موارد را نباید جزو وسواس مقاوم بدرمان محسوب کنیم.


در مرحله بعد داروی دومی به داروی اول اضافه می شود.مثلاریسپریدون یا ابیلیفای یا کلومی پرامین. در مرحله بعد اضافه کردن یک ضد افسردگی مثلا افکسور و یا آگونیستهای گلوتامات ویا ممانتین و یا ان استیل سیستئین.درکنار همه این درمانها رواندرمانی توصیه میشود.
درمانهای موثر دیگر شامل الکتروشوک و نیز تحریک الکتریکی عمقی مغز بوسیله الکترودهای کاشته شده در مغز است .
درمان تحریک مغناطیسی مغز ممکن است در مواردی موثر باشد. همچنین پژوهشگران تحریک عمقی مغناطیسی مغز را که بر قسمت سینگولیت مغز متمرکز است به کار برده اند وبه موفقیتهایی رسیده اند .سرانجام اینکه در موارد بسیار شدید وسواس که درمانها موفقیت آمیز نبوده بعضی بیماران داوطلب جراحی مغز و سینگولوتومی میشوند که ممکن است موثر باشد.
اگر بخواهیم تصویری کلی از درمان وسواس بدهیم باید به کل مشکلات بیمار توجه کنیم.
پرخاشگری،کم خوابی،بیقراری،شخصیت وسواسی وکمالگرایی،پرخوابی،سردردومیگرن،عدم تمرکز، فراموشی، اضطراب،پانیک ،مشکلات درسی مدرسه ودانشگاه،غیبت از کار ،افسردگی،مردم هراسی،کاهش میل جنسی،مشکلات اشتها،چاقی و علایم دیگر، چیزهایی است که باید در وسواسهای شدید به آن پرداخت و علایم بیمار را کاهش داد.        بطور مثال در اضطرابهای شدید و بیخوابی همراه با وسواس فکری، دسته دارویی بنزودیازپینها و خواب آورها را نباید فراموش کرد.یا داروهایی که ممکن است کاربرد ضد پرخاشگری داشته باشند.
فراموش نکنیم که درصد بالایی از جمعیت کشور در روستاها و شهرهای کوچک و با حداقل درآمد زندگی می کنند وبه سختی به روانپزشک دسترسی پیدا می کنند و براحتی هم از پس مخارج درمان دارویی و رواندرمانی بر نمی آیند.در این موارد ممکن است درمان دارویی حرف اول و آخر را بزند.
نویسنده: دکتر مجید محمدپور

نویسنده: دکتر مجید محمدپور

متولد ۱۳۴۶ در شهر ری دیپلم ریاضی فیزیک ۱۳۶۴ دبیرستان منتظری قلهک ورودی پزشکی ۱۳۶۴ دانشگاه شهید بهشتی ورودی ۱۳۷۴ روانپزشکی دانشگاه شهید بهشتی.شروع به کار حرفه ای از ۱۳۷۸

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *